“现在天热了，您的血糖这么高，水果暂时少吃，要多喝水……”在普陀区曹杨社区卫生服务中心（以下简称曹杨社卫）二楼，内分泌代谢联合门诊首诊开诊。来自上海市第六人民医院（以下简称市六医院）内分泌代谢科副主任医师李青与曹杨社卫全科医生孙思闻一同坐诊，为患者李菊芳（化名）指导夏季降糖妙招。针对李阿姨的血糖异常波动导致尿酸升高的情况，李医生给出了专业建议。
今年6月，曹杨社卫与市六医院开展党建联建签约，内分泌代谢联合门诊就是双方积极合作的全新实践。通过专家下沉社区看诊带教，进一步提升包括糖尿病治疗在内的专病治疗能力。
事实上，曹杨社卫与市六医院的合作可以追溯至2001年。当时，面对社区32%的老龄化率和居民对慢性病缺乏认知的现状，两院共同合作在社区开展糖尿病筛查，并成为糖尿病群防群治试点单位。
从被动筛查到主动管理
拥有近10万常住人口的曹杨社区，居民对慢性病防控概念模糊，筛查动员举步维艰。“当时挨家挨户动员，响应者寥寥。”原桂杨园居委会党总支书记柴菊梅回忆。为打消居民顾虑，她带头体检，却意外查出糖尿病。这场“阴差阳错”让她成为辅导站首批辅导对象，也点燃了社区健康教育的火种。
2005年，在区卫健委和市六医院内分泌代谢科的支持与联动下，曹杨社卫糖尿病健康教育辅导站正式成立。一块黑板、一页讲解稿，就是医生科普的全部装备。“来听课的患者都是就诊时医护人员直接‘招募’的，针对性特别强。”专职护士彭岩说，“每月一次健康讲座，风雨无阻。久而久之，家一般的氛围就这样形成了。”二十年间，糖尿病建档人数从0人跃升至近6000人。
“最初是糖尿病防治知识健康讲座。”首批会员李老伯回忆，“后来有了小组讨论、才艺表演，甚至户外活动。我们这些‘糖友’互相学习测血糖、调饮食，有人笑称自己快成‘半个大夫’了。”
从“医社”联动到防治相融
糖尿病患者在曹杨社卫糖尿病健康教育辅导站找到了根据地，但受限于资源和技术，这样的初步建档和健康教育模式，对糖尿病的控制效果并不理想。“当时我们社区糖尿病患者的血糖控制率只有8%，慢性并发症筛查率不足10%。”如何通过早发现早控制糖尿病及其引发的各类并发症，成为社区管理的重中之重。
转机发生在2007年，上海市第六人民医院内分泌科专家贾伟平教授团队与曹杨社卫合作，启动国家卫生部国际交流项目“医院—社区糖尿病一体化管理模式探索”。一场医疗资源的“破壁行动”就此展开，同时糖尿病健康小屋正式揭牌，上海市第一辆社区双向转诊车投入使用。
糖尿病健康小屋给社区居民带来了全方位服务。到了社区医院，首先要做糖尿病筛查。小屋有完善的检测设备，从初筛到日常监测，均可以完成。通过邀请各级专家下沉带教，外送医生进修学习，全面提高社区卫生服务中心的糖尿病综合防治、治理水平，因此不少患者到社区就能诊断。若患者病情较复杂，需由上级医院确诊，社卫中心会为他们办理转诊和预约。
与此同时，辅导站的健康教育内容也随着糖尿病健康小屋的落地而丰富起来。“我们科普的内容从最初的糖尿病基础知识延伸到并发症防治、从糖尿病口服药到胰岛素注射等等。”彭岩直言，来上课的人群也从患者逐渐拓展到患者的亲朋和附近的居民。
如果说糖尿病健康小屋是糖尿病诊疗、护理、并发症筛查、血糖监测、个性化教育的医护联合门诊，那辅导站就是传播糖尿病防治知识、人人参与的“大讲堂”。“两者都是曹杨社卫糖尿病管理的平台，且相辅相成，共同构建出社区糖尿病管理的基础架构。”曹杨社卫主任汤军坦言。
特色诊疗项目
除此之外，曹杨社卫中心还融合中医力量，探索糖尿病及相关并发症治疗。2003年中心开设了针对糖尿病足的中医足疗室，“中药足浴法防治糖尿病周围神经病变”荣获上海市社区中医特色诊疗服务品牌。中心还邀请华山医院中西医结合科上海市名中医王文健主任坐诊带教，2023年立项“上海市中医特色专病专科社区项目中医内分泌专科”和“王文健上海市名中医基层工作站项目”。
通过中西医结合治疗，双管齐下效果立竿见影。到2025年，曹杨社区糖尿病患者血糖控制率从8.9%跃升至78.45%，并发症筛查率从不足10%提高到42.6%，糖尿病知晓率更是达到90%。
从智慧赋能到精细化管理
如今，走进的糖尿病健康小屋，智能化设备随处可见。从动态血糖检测到眼底病变检查，都可以在小屋里完成。2015年，这里已形成独特的“S+3+3”服务模式——即糖尿病管理系统、“三快”（快速应答、答疑、通道）服务和“三伴”（医伴、同伴、伴侣）支持。
患2型糖尿病5年的吴欢（化名），因视物模糊、双上肢远端麻木，来到曹杨社卫就诊。在“三快”服务下，医生通过糖尿病管理系统快速查阅健康档案，发现一年前筛查已提示周围神经病变风险。曹杨社卫随即启动快速通道：10g尼龙丝试验显示双下肢感觉减退，确诊轻度病变；眼底检查见硬性渗出，诊断为视网膜病变Ⅱ期。不到半天，吴欢就被转至上级医院对症治疗，病情迅速得到控制。
周围神经病变筛查
糖尿病健康小屋带来的改变，远不止于高效的个体诊疗，更多动人的变化在患者间生根发芽。曾被动接受治疗的“糖友”们，依托“三伴”中的同伴支持，组建了“冰糖心”志愿者团队。他们不仅交流控糖经验，还成立健康操队——2018年，该队凭借科学编排的日常运动方案，获得“改变糖尿病基金”专项资助，将小屋的温暖延伸至社区。如今，小屋不仅是诊疗站，更是赋能患者的互助家园，让糖尿病管理充满温度与希望。
二十年间，糖尿病患者的血糖和并发症得到控制，生活质量显著提升。医护团队荣誉满墙：“党员示范岗”“普陀区十大百姓最喜爱医疗志愿服务项目”“青年文明号”……
从辅导站到糖尿病小屋，曹杨社卫的糖尿病管理诠释了一种以社区为根基、以患者为中心、以数据为驱动、以多级协同为引擎的慢病治理新范式。如今，这一模式迎来关键跃升：曹杨社卫与上海市第六医院携手推出 “内分泌代谢联合门诊”，标志着双方合作从既往的转诊、技术支持，深化为全周期、全过程、全方位的健康管理融合。
而这一深化合作，正是将糖尿病管理中淬炼出的“医护共管”“同伴支持”“三甲联动”等机制，系统化移植并赋能更广阔慢病管理领域的典范。它不仅极大提升了资源利用效率，更在推动社区医疗实现从“被动治病”向“主动健康”的深刻转型。
